東莞醫(yī)保新政明年1月1日起實(shí)施！有這些變化→-邦誠財(cái)稅 - 東莞公司注冊(cè)_公司變更登記辦理流程

醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生。在我市現(xiàn)行的《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有效期屆滿之際，新修訂出臺(tái)的《東莞市醫(yī)療保障辦法》（東府〔2023〕60號(hào)）將于2024年1月1日正式實(shí)施。新《辦法》的落地施行，將為千萬人口與城市的共生共榮提供更多元的健康保障，為東莞的高質(zhì)量發(fā)展提供更有力的健康支撐。

近日，市醫(yī)療保障局聯(lián)合市政府新聞辦召開《東莞市醫(yī)療保障辦法》新聞發(fā)布會(huì)，面向社會(huì)公眾進(jìn)行政策解讀。市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)林嵐、副局長(zhǎng)王爭(zhēng)光、四級(jí)調(diào)研員翟錦濤出席發(fā)布會(huì)。發(fā)布會(huì)由市政府新聞辦副主任何碧怡主持。

（東莞日?qǐng)?bào)鄭家雄攝）

本次改革基本情況

（東莞日?qǐng)?bào)鄭家雄攝）

本次改革的基本設(shè)想

此次《東莞市醫(yī)療保障辦法》的制定與出臺(tái)，作為我局重大行政決策事項(xiàng)，我們會(huì)同相關(guān)部門進(jìn)行了全面深入的調(diào)查研究，廣泛征求專家、公眾、人大代表、政協(xié)委員的意見建議，按照“調(diào)結(jié)構(gòu)、穩(wěn)費(fèi)率、優(yōu)待遇、保銜接”原則，對(duì)標(biāo)推進(jìn)改革。主要思路是：

調(diào)結(jié)構(gòu)

對(duì)標(biāo)省待遇清單，調(diào)整我市醫(yī)療保障制度框架。

將原參加“基本險(xiǎn)”的參保人歸為單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保人群；將原參加“基本險(xiǎn)+住院補(bǔ)充險(xiǎn)”的參保人銜接至統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（無個(gè)賬）人群；將原參加“基本險(xiǎn)+住院補(bǔ)充險(xiǎn)+個(gè)人賬戶”的參保人歸為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（有個(gè)賬）人群。

同時(shí)建立大額補(bǔ)助制度，作為有益補(bǔ)充，將原住院補(bǔ)充險(xiǎn)無法完全銜接的待遇歸至大額補(bǔ)助，原參加“基本險(xiǎn)+住院補(bǔ)充險(xiǎn)”的參保人同時(shí)銜接參加大額補(bǔ)助，保障參保人待遇不受改革影響。

此次制度框架的調(diào)整不影響我市居民醫(yī)保參保人，居民醫(yī)保參保人仍然按現(xiàn)行規(guī)定參加居民醫(yī)保及大病險(xiǎn)。

穩(wěn)費(fèi)率

按照總量不變甚至略有下調(diào)的原則，設(shè)置職工醫(yī)保各險(xiǎn)種參保繳費(fèi)費(fèi)率。

調(diào)整前，我市職工醫(yī)保基本險(xiǎn)費(fèi)率為2.8%（其中單位2.3%，個(gè)人0.5%）、住院補(bǔ)充險(xiǎn)政策費(fèi)率為2.0%（階段性降至0.5%，由單位承擔(dān)）、個(gè)人賬戶費(fèi)率為4.5%（其中單位3.0%，個(gè)人1.5%）。按省規(guī)定調(diào)整后，對(duì)標(biāo)新制度框架，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)率為2.8%（其中單位2.3%，個(gè)人0.5%），統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（有個(gè)賬）費(fèi)率為7.0%（其中單位5%、個(gè)人2%），統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（無個(gè)賬）費(fèi)率為5.0%（其中單位4.5%、個(gè)人0.5%），大額補(bǔ)助費(fèi)率為0.5%（由單位承擔(dān)）。

這樣調(diào)整主要基于三個(gè)方面的考慮：一是延續(xù)我市參保繳費(fèi)實(shí)際，全市大部分參保企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不變，即單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率維持原職工基本險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率2.8%不變，單位及個(gè)人的繳費(fèi)結(jié)構(gòu)不變，體現(xiàn)了本次改革“穩(wěn)費(fèi)率”的原則。也就是說，我市大部分參保人改革前繳多少錢，改革后還是繳多少錢，沒有變化。

二是按照省待遇清單對(duì)統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保單位繳費(fèi)下限不低于5%的規(guī)定，設(shè)置我市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)費(fèi)率為5.0%，統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（有個(gè)賬）參保人總費(fèi)率從調(diào)整前的9.3%調(diào)整至“7.0%+0.5%大額補(bǔ)助”，下降了1.8個(gè)百分點(diǎn)。

三是原住院補(bǔ)充險(xiǎn)參保人實(shí)際繳費(fèi)增加2.2個(gè)百分點(diǎn)，按省待遇清單的規(guī)定，職工醫(yī)保只能設(shè)置單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保或統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，為確保該類人待遇不受影響，需銜接至“統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保+大額補(bǔ)助”的參保模式，繳費(fèi)費(fèi)率為5.0%+0.5%，那么該類人群的繳費(fèi)費(fèi)率從調(diào)整前的3.3%增至5.5%；我們主要考慮到原住院補(bǔ)充險(xiǎn)參保人在不參加個(gè)人賬戶的情況下可享受較高的統(tǒng)籌待遇，那么改革后為確保待遇平穩(wěn)過渡，該類參保人需要參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（無個(gè)賬），并在此基礎(chǔ)上參加職工大額，這樣才能保證參保人的統(tǒng)籌待遇不受影響。

優(yōu)待遇

對(duì)標(biāo)省待遇清單，結(jié)合基金承受能力，調(diào)整基本險(xiǎn)及大病險(xiǎn)待遇支付政策。

一是簡(jiǎn)化基本險(xiǎn)待遇設(shè)置，住院分段支付比例由三段簡(jiǎn)化為兩段，提高職工醫(yī)保及居民醫(yī)保的年度最高支付限額。

例如，參保人在我市三級(jí)醫(yī)院住院，可以納入報(bào)銷的費(fèi)用是10萬元，按照原來的報(bào)銷規(guī)定，0到8萬元費(fèi)用支付比例按照85%支付，8萬以上費(fèi)用按75%，最終能夠報(bào)銷8.2萬元；改革后，參保人整筆費(fèi)用按85%支付，最終基本險(xiǎn)報(bào)銷8.4萬元，比改革前高了2000元。

二是規(guī)范大病險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)入方式，并同步下調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)至1.2萬元（統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保為6000元）。

三是上調(diào)大病險(xiǎn)分段支付比例，大病險(xiǎn)分段支付比例由60%、70%上調(diào)至70%、80%。

例如，參保人經(jīng)基本險(xiǎn)報(bào)銷后醫(yī)療費(fèi)用還有2萬元，其中1.6萬元符合大病險(xiǎn)報(bào)銷范圍，改革前，由于未達(dá)到2.4萬元的大病起付標(biāo)準(zhǔn)，所以大病險(xiǎn)不報(bào)銷；改革后，大病起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算口徑改變了且起付標(biāo)準(zhǔn)下降至1.2萬元，那么參保人符合規(guī)定的1.6萬元是可以進(jìn)入大病險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷的，扣減起付標(biāo)準(zhǔn)后，報(bào)銷比例是70%。

保銜接

在落實(shí)上級(jí)要求的基礎(chǔ)上，充分考慮我市實(shí)際，確保改革平穩(wěn)實(shí)施。

一是新建立的大額補(bǔ)助制度與現(xiàn)行住院補(bǔ)充險(xiǎn)的待遇保障范圍、支付比例一致，并合理設(shè)置了起付標(biāo)準(zhǔn)，形成動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；二是通過統(tǒng)賬結(jié)合，職工醫(yī)保及單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保在基本險(xiǎn)及大病險(xiǎn)政策上的待遇差異，做好原住院補(bǔ)充險(xiǎn)的待遇銜接；三是明確不同模式職工醫(yī)保之間的繳費(fèi)年限折算規(guī)則；四是根據(jù)國家及省要求全面放開持居住證參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

本次改革的主要背景

當(dāng)前，我國已初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在保障人民身心健康、提升生活質(zhì)量等方面，發(fā)揮著越來越重要的作用，但是由于缺乏體系化的待遇清單制度，政府醫(yī)保的保障邊界不明晰，不同地區(qū)、不同群體的制度及待遇差異依然存在，制度碎片化一定程度影響了政府醫(yī)保的可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。因此，2021-2022年，國家、省相繼出臺(tái)醫(yī)療保障待遇清單，確立了基本醫(yī)保（含單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保、統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保及居民醫(yī)保）、補(bǔ)充醫(yī)保（含大病險(xiǎn)）、醫(yī)療救助的三重醫(yī)保制度，明確提出，各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，同時(shí)授權(quán)各地在規(guī)定范圍內(nèi)制定本地醫(yī)保政策。

因此，著眼醫(yī)療保障事業(yè)新發(fā)展、新需求，對(duì)標(biāo)國家與省待遇保障清單，結(jié)合今年年底，我市現(xiàn)行的《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有效期屆滿的實(shí)際，為確保參保人醫(yī)保權(quán)益不受影響，需要重新出臺(tái)新的政策文件以適應(yīng)和銜接國家和省的醫(yī)保政策變化；同時(shí)，隨著國家醫(yī)療保障制度改革的不斷推進(jìn)與深化，對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行了全方位的規(guī)范和明確，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展以及人民群眾對(duì)高質(zhì)量、多元化的醫(yī)保服務(wù)需求，醫(yī)保政策需要不斷完善與優(yōu)化。因此，修訂《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，既是貫徹落實(shí)上級(jí)政策要求和滿足人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)保的需要，也是完善與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系的現(xiàn)實(shí)需要。

焦點(diǎn)問答1

（東莞日?qǐng)?bào)鄭家雄攝）

問：《東莞市醫(yī)療保障辦法》實(shí)施后，對(duì)我市參保單位有什么影響？特別是在繳費(fèi)方面，具體有哪些新的變化？

市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)王爭(zhēng)光：

本次改革，我市醫(yī)療保險(xiǎn)從原來遞進(jìn)式參保的險(xiǎn)種體系結(jié)構(gòu)，調(diào)整為按人群分類參保。

我市職工和居民實(shí)施分類保障，分別參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，其中，職工以職工醫(yī)保（含單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保）、大病險(xiǎn)、大額補(bǔ)助進(jìn)行保障。

符合我市職工醫(yī)保參保條件的職工可以以用人單位為單位統(tǒng)一選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保；參加本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的參保人，在此基礎(chǔ)上，用人單位職工可以以用人單位為單位統(tǒng)一選擇參加大額補(bǔ)助。

關(guān)于繳費(fèi)問題，我們是在堅(jiān)持整體平穩(wěn)過渡、盡量不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)的原則下進(jìn)行改革的。

因此，對(duì)于企業(yè)來說，總體上不會(huì)產(chǎn)生大的影響，也不需要額外進(jìn)行什么操作。在繳費(fèi)方面，剛才林嵐局長(zhǎng)已經(jīng)提到，大部分人員繳費(fèi)不變，但對(duì)于僅參加住院補(bǔ)充險(xiǎn)的企業(yè)，階段性降費(fèi)到期，繳費(fèi)將有所增加。下面，我針對(duì)不同企業(yè)分門別類介紹一下繳費(fèi)的變化，按照原有的參保險(xiǎn)種類型，主要分為以下三種情況：

一是原只參加職工基本險(xiǎn)的企業(yè)不受影響，繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率維持不變，總體費(fèi)率為2.8%，其中，單位繳費(fèi)2.3%，個(gè)人繳費(fèi)0.5%。改革后，該類企業(yè)將銜接至單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保，企業(yè)無需辦理任何手續(xù)。目前，該類企業(yè)占我市總參保企業(yè)的91.7%，該類人員占總職工醫(yī)保參保人約90%，參保企業(yè)及參保人可實(shí)現(xiàn)無感改革。

二是原參加“職工基本險(xiǎn)+住院補(bǔ)充險(xiǎn)+個(gè)人賬戶”的企業(yè)，改革后銜接至統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（有個(gè)賬），費(fèi)率為7%（其中單位5%、個(gè)人2%），改革后實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)下降了1.8個(gè)百分點(diǎn)。目前，該類人員占總職工醫(yī)保參保人的7.8%。

三是參加“職工基本險(xiǎn)+住院補(bǔ)充險(xiǎn)”的企業(yè)，改革后銜接至統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（無個(gè)賬）。由于原有住院補(bǔ)充險(xiǎn)階段性降費(fèi)政策于今年年底到期，到期后將恢復(fù)至政策費(fèi)率，因此2024年1月起其實(shí)際繳費(fèi)較改革前有所增加，即統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（無個(gè)賬）費(fèi)率為5%（其中單位4.5%、個(gè)人0.5%）+大額補(bǔ)助0.5%，改革后實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)增加了2.2個(gè)百分點(diǎn)。目前，該類人員僅占職工醫(yī)保參保人的2.2%。對(duì)于增加的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，我們同步提升了該類參保人的門診統(tǒng)籌待遇（與有個(gè)賬的統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇一致），一定程度上可緩解參保群眾門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

焦點(diǎn)問答2

（東莞日?qǐng)?bào)鄭家雄攝）

問：從這次改革調(diào)整的內(nèi)容中看到，新《辦法》設(shè)置了不同的險(xiǎn)種，請(qǐng)問對(duì)職工的繳費(fèi)年限有沒有影響？

市醫(yī)療保障局四級(jí)調(diào)研員翟錦濤：

職工醫(yī)保參保人在《辦法》實(shí)施前的有效繳費(fèi)年限，都可以按規(guī)定進(jìn)行累計(jì)計(jì)算。職工醫(yī)保和大額補(bǔ)助參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男性不少于30年，女性不少于25年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不少于10年，不再繳納醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員醫(yī)療保障待遇。這個(gè)規(guī)定與現(xiàn)行的做法基本一致，沒有變化。

改革后我們職工醫(yī)保區(qū)分了單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和統(tǒng)賬結(jié)合，考慮到參保人不同時(shí)期參加這兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的參保險(xiǎn)種的年限計(jì)算問題，我們以單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保劃入統(tǒng)籌基金的費(fèi)率進(jìn)行折算，對(duì)二者年限的折算進(jìn)行明確：統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可按照一定的比例與單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限互相折算，折算后再按規(guī)定計(jì)算參保人是否達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限，1個(gè)月單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為0.66個(gè)月統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，1個(gè)月統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為1.54個(gè)月單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

另外，對(duì)于改革前所有險(xiǎn)種的有效年限，我們也一一對(duì)應(yīng)了改革后的險(xiǎn)種，例如曾參加住院補(bǔ)充險(xiǎn)的有效繳費(fèi)年限，可按規(guī)定1：1納入統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保、大額補(bǔ)助的繳費(fèi)年限，確保參保人的繳費(fèi)年限不受改革的影響。

居民醫(yī)保對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)年限還是與現(xiàn)行做法一致，不納入職工醫(yī)保、大額補(bǔ)助的累計(jì)繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算；達(dá)到法定退休年齡的居民醫(yī)保參保人，繼續(xù)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)保待遇。

焦點(diǎn)問答3

問：新政策實(shí)施后，對(duì)群眾看病就醫(yī)有什么影響？廣大參保群眾需要做哪些準(zhǔn)備？

市醫(yī)療保障局四級(jí)調(diào)研員翟錦濤：

此次改革，對(duì)于參保群眾而言，我們縝密考慮了如何做好參保人險(xiǎn)種及待遇銜接的問題，并對(duì)退休人員辦理手續(xù)進(jìn)行了進(jìn)一步完善。

第一，險(xiǎn)種銜接。首先，對(duì)于參保人險(xiǎn)種的銜接，參保群眾無需辦理任何手續(xù)，直接銜接到對(duì)應(yīng)的險(xiǎn)種進(jìn)行保障。其中，居民醫(yī)保參保人直接銜接至新政策居民醫(yī)保中，職工醫(yī)保參保人則按照原來參保的險(xiǎn)種，銜接至新政策對(duì)應(yīng)待遇的險(xiǎn)種中。職工醫(yī)保的參保年限也同步轉(zhuǎn)移至新政策對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種中，不影響參保人的連續(xù)繳費(fèi)年限，因此，本次制度框架的改革對(duì)參保人影響不大。

第二，待遇方面。這個(gè)問題也是群眾最關(guān)心的問題。政策制定過程中，我們?cè)诖_保改革前后待遇平穩(wěn)過渡的同時(shí)，結(jié)合基金“盡力而為、量力而行”的實(shí)際以及參保群眾合理的醫(yī)療保障需求，對(duì)部分待遇支付政策進(jìn)行了優(yōu)化。一是簡(jiǎn)化基本險(xiǎn)住院支付費(fèi)用段，把費(fèi)用段從三段簡(jiǎn)化為兩段，最高費(fèi)用段支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；二是適度提高基本險(xiǎn)年度最高支付限額，形成動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，2024年度最高支付限額較2023年度上調(diào)28.98萬元，2024年調(diào)整后基本險(xiǎn)及大病險(xiǎn)年度最高支付限額達(dá)168.78萬元；三是調(diào)整大病險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算口徑及支付比例，與基本險(xiǎn)形成有效補(bǔ)充，起付金額從2.4萬元下調(diào)至1.2萬元，支付比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)。另外，由于原有補(bǔ)充險(xiǎn)部分待遇融入基本險(xiǎn)保障，因此，統(tǒng)賬結(jié)合參保人基本險(xiǎn)住院起付線、大病險(xiǎn)起付線有所下降，住院支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

總的來說，參保人無需擔(dān)心參保險(xiǎn)種的改革問題，已有相應(yīng)銜接措施，無需參保群眾辦理手續(xù)。隨著醫(yī)保制度的不斷完善，參保群眾的待遇也有所提高，我們的醫(yī)療保障能力將進(jìn)一步增強(qiáng)。

第三，退休手續(xù)方面。對(duì)于達(dá)到法定退休年齡的參保人，新政策后需要主動(dòng)申報(bào)辦理退休手續(xù)。到達(dá)法定退休年齡的參保人，需要在當(dāng)月25號(hào)前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也就是參保所在鎮(zhèn)街分局辦理退休手續(xù)，由分局人員核實(shí)各險(xiǎn)種繳費(fèi)年限，是否符合享受退休待遇的條件等。若繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，可以選擇按月或一次性繳納至規(guī)定的年限。若達(dá)到繳費(fèi)年限的，由分局人員指引參保人在稅務(wù)系統(tǒng)辦理停保手續(xù)，停保次月起享受醫(yī)保退休待遇。

因此，對(duì)于大多數(shù)群眾來說，不需要提前做準(zhǔn)備，對(duì)于即將到達(dá)退休年齡的參保人，要注意在退休當(dāng)月25日前到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理退休業(yè)務(wù)。

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