（東莞日報鄭家雄攝）

本次改革的基本設想

此次《東莞市醫療保障辦法》的制定與出臺，作為我局重大行政決策事項，我們會同相關部門進行了全面深入的調查研究，廣泛征求專家、公眾、人大代表、政協委員的意見建議，按照“調結構、穩費率、優待遇、保銜接”原則，對標推進改革。主要思路是：

對標省待遇清單，調整我市醫療保障制度框架。

將原參加“基本險”的參保人歸為單建統籌職工醫保人群；將原參加“基本險+住院補充險”的參保人銜接至統賬結合職工醫保（無個賬）人群；將原參加“基本險+住院補充險+個人賬戶”的參保人歸為統賬結合職工醫保（有個賬）人群。

同時建立大額補助制度，作為有益補充，將原住院補充險無法完全銜接的待遇歸至大額補助，原參加“基本險+住院補充險”的參保人同時銜接參加大額補助，保障參保人待遇不受改革影響。

此次制度框架的調整不影響我市居民醫保參保人，居民醫保參保人仍然按現行規定參加居民醫保及大病險。

按照總量不變甚至略有下調的原則，設置職工醫保各險種參保繳費費率。

調整前，我市職工醫保基本險費率為2.8%（其中單位2.3%，個人0.5%）、住院補充險政策費率為2.0%（階段性降至0.5%，由單位承擔）、個人賬戶費率為4.5%（其中單位3.0%，個人1.5%）。按省規定調整后，對標新制度框架，單建統籌職工醫保費率為2.8%（其中單位2.3%，個人0.5%），統賬結合職工醫保（有個賬）費率為7.0%（其中單位5%、個人2%），統賬結合職工醫保（無個賬）費率為5.0%（其中單位4.5%、個人0.5%），大額補助費率為0.5%（由單位承擔）。

這樣調整主要基于三個方面的考慮：一是延續我市參保繳費實際，全市大部分參保企業繳費負擔不變，即單建統籌職工醫保繳費費率維持原職工基本險繳費費率2.8%不變，單位及個人的繳費結構不變，體現了本次改革“穩費率”的原則。也就是說，我市大部分參保人改革前繳多少錢，改革后還是繳多少錢，沒有變化。

二是按照省待遇清單對統賬結合職工醫保單位繳費下限不低于5%的規定，設置我市統賬結合職工醫保的單位繳費費率為5.0%，統賬結合職工醫保（有個賬）參保人總費率從調整前的9.3%調整至“7.0%+0.5%大額補助”，下降了1.8個百分點。

三是原住院補充險參保人實際繳費增加2.2個百分點，按省待遇清單的規定，職工醫保只能設置單建統籌職工醫保或統賬結合職工醫保，為確保該類人待遇不受影響，需銜接至“統賬結合職工醫保+大額補助”的參保模式，繳費費率為5.0%+0.5%，那么該類人群的繳費費率從調整前的3.3%增至5.5%；我們主要考慮到原住院補充險參保人在不參加個人賬戶的情況下可享受較高的統籌待遇，那么改革后為確保待遇平穩過渡，該類參保人需要參加統賬結合職工醫保（無個賬），并在此基礎上參加職工大額，這樣才能保證參保人的統籌待遇不受影響。

對標省待遇清單，結合基金承受能力，調整基本險及大病險待遇支付政策。

一是簡化基本險待遇設置，住院分段支付比例由三段簡化為兩段，提高職工醫保及居民醫保的年度最高支付限額。

二是規范大病險起付標準的計入方式，并同步下調起付標準至1.2萬元（統賬結合職工醫保為6000元）。

三是上調大病險分段支付比例，大病險分段支付比例由60%、70%上調至70%、80%。

在落實上級要求的基礎上，充分考慮我市實際，確保改革平穩實施。

一是新建立的大額補助制度與現行住院補充險的待遇保障范圍、支付比例一致，并合理設置了起付標準，形成動態調整機制；二是通過統賬結合，職工醫保及單建統籌職工醫保在基本險及大病險政策上的待遇差異，做好原住院補充險的待遇銜接；三是明確不同模式職工醫保之間的繳費年限折算規則；四是根據國家及省要求全面放開持居住證參加醫療保險。

本次改革的主要背景

當前，我國已初步建立覆蓋全民的基本醫療保險體系，在保障人民身心健康、提升生活質量等方面，發揮著越來越重要的作用，但是由于缺乏體系化的待遇清單制度，政府醫保的保障邊界不明晰，不同地區、不同群體的制度及待遇差異依然存在，制度碎片化一定程度影響了政府醫保的可持續、高質量發展。因此，2021-2022年，國家、省相繼出臺醫療保障待遇清單，確立了基本醫保（含單建統籌職工醫保、統賬結合職工醫保及居民醫保）、補充醫保（含大病險）、醫療救助的三重醫保制度，明確提出，各地在基本制度框架之外不得新設制度，同時授權各地在規定范圍內制定本地醫保政策。

因此，著眼醫療保障事業新發展、新需求，對標國家與省待遇保障清單，結合今年年底，我市現行的《東莞市社會醫療保險辦法》有效期屆滿的實際，為確保參保人醫保權益不受影響，需要重新出臺新的政策文件以適應和銜接國家和省的醫保政策變化；同時，隨著國家醫療保障制度改革的不斷推進與深化，對醫保工作進行了全方位的規范和明確，結合我市經濟社會發展以及人民群眾對高質量、多元化的醫保服務需求，醫保政策需要不斷完善與優化。因此，修訂《東莞市社會醫療保險辦法》，既是貫徹落實上級政策要求和滿足人民群眾對高質量醫保的需要，也是完善與我市經濟社會發展相適應的醫療保障體系的現實需要。

（東莞日報鄭家雄攝）

問：從這次改革調整的內容中看到，新《辦法》設置了不同的險種，請問對職工的繳費年限有沒有影響？

市醫療保障局四級調研員翟錦濤：

職工醫保參保人在《辦法》實施前的有效繳費年限，都可以按規定進行累計計算。職工醫保和大額補助參保人達到法定退休年齡時，累計繳費年限男性不少于30年，女性不少于25年，且在本市實際繳費年限累計不少于10年，不再繳納醫保費，享受退休人員醫療保障待遇。這個規定與現行的做法基本一致，沒有變化。

改革后我們職工醫保區分了單建統籌職工醫保和統賬結合，考慮到參保人不同時期參加這兩個相對獨立的參保險種的年限計算問題，我們以單建統籌職工醫保和統賬結合職工醫保劃入統籌基金的費率進行折算，對二者年限的折算進行明確：統賬結合職工醫保繳費年限可按照一定的比例與單建統籌職工醫保繳費年限互相折算，折算后再按規定計算參保人是否達到規定的繳費年限，1個月單建統籌職工醫保繳費年限折算為0.66個月統賬結合職工醫保繳費年限，1個月統賬結合職工醫保繳費年限折算為1.54個月單建統籌職工醫保繳費年限。

另外，對于改革前所有險種的有效年限，我們也一一對應了改革后的險種，例如曾參加住院補充險的有效繳費年限，可按規定1：1納入統賬結合職工醫保、大額補助的繳費年限，確保參保人的繳費年限不受改革的影響。

居民醫保對應的繳費年限還是與現行做法一致，不納入職工醫保、大額補助的累計繳費年限、實際繳費年限計算；達到法定退休年齡的居民醫保參保人，繼續按時足額繳納基本醫療費，按規定享受相應的基本醫保待遇。